後期高齢者医療制度に関する各種申請、証明書交付等についての委任状

概要説明	代理人での後期高齢者医療制度に関する各種申請、証明書交付等の際に必要な委任状
手続き方法	印刷後、本人にて必要事項を委任状へ記入、押印してください。 ※代理人での記入や、スタンプ印・ゴム印での押印は不可
受付窓口	健康福祉部　国民健康保険課　後期高齢医療係
問合せ先	所属名：健康福祉部　国民健康保険課　後期高齢医療係 電話番号：098-939-1212　内線：2101、2118 FAX番号： メールアドレス：
法令名
備考	※代理人の方は、窓口来所の際に身分確認が必要になりますので、身分証明書（運転免許証、被保険者証、資格確認書等）をご持参ください。 ※その他、必要書類等がありますのでお問い合わせください。

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後期高齢医療制度に関する申請・証明書交付等についての委任状（PDF：127KB）

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