後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書

申請により「後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書」の再交付を受ける。

後期高齢者医療被保険者

申請者は被保険者となります。
申請に必要なもの：被保険者の本人確認書類
代理手続きの場合は代理人の本人確認書類も必要です。
被保険者の本人確認書類が準備できない場合は、担当部署へお問い合せください。

申請場所：国民健康保険課　後期高齢医療係7番窓口
担当部署：後期高齢医療係　電話番号：098-939-1212（内線2118・2101）

必要書類に不足、不備がある場合には、手続きができないことがあります。
・本人確認書類について、詳細はお問い合せください。

• 後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書（PDF：59KB）

• 後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書（本人記入例）（PDF：75KB）
• 後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書（代理人記入例）（PDF：76KB）