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第三者行為(交通事故等)で介護サービスを受けるとき

最終更新日:2017年10月01日

第三者行為で介護サービスが必要になった際は、市への届け出が必要になりました。

 平成28年4月1日より、第三者行為(交通事故等)で介護サービスを受けるときには、市への届出が必要になりました。
 

第三者行為とは

 介護保険サービスを利用した際は、原則としてかかったサービスの1割(2割または3割)を被保険者が負担し、9割(8割または7割)を介護保険から保険給付されることとなっています。

 しかし、交通事故など第三者(加害者)行為が原因で被害者が要介護状態になったり、あるいは要介護度が重度化した場合、その介護サービスの提供にかかる費用については第三者(加害者)が負担すべきものとなります。これを第三者行為といいます。

 第三者(加害者)の行為が原因で市が保険給付を行った場合は、介護保険法第21条第1項の規定に基づき、その保険給付額を限度として、被保険者(被害者)が第三者(加害者)に対して有する損害賠償の請求権を保険者である沖縄市が取得し、市が負担した保険給付費を加害者に損害賠償請求(第三者行為求償)することとなります。
 

第三者行為求償の手続き

 第三者行為求償に該当する場合、被保険者(被害者)の方は沖縄市へ届出が必要となります。

 交通事故等などにより要介護状態になったり、状態が悪化するなどし、第三者行為求償に該当する可能性がある場合には、まず介護保険課にご相談ください。
 
提出書類
 ※ 第三者行為求償の対象となる場合は、以下の必要書類を揃えて提出してください。
 
1 第三者行為による傷病届出書 第三者の行為により介護が必要となったことを届出する書類です。
2 交通事故証明書 交通事故の事実を証明する書類で、自動車安全運転センター 沖縄県事務所【098-840-2822】にて有償発行します。すでに保険会社等がお持ちの場合は、写しでも可です。
3 事故発生状況報告書 事故の発生場所や発生したときの状況を記載する書類です。医療保険等で既に作成しているものがある場合は写しでも可です。
4 傷病原因報告書 傷病の原因及び傷病に至る状況を記載する書類です。医療保険等ですでに作成しているものがある場合は写しでも可です。
5 同意書 被保険者(被害者)が第三者(加害者)に対して有する損害賠償請求権のうち、介護保険が負担した保険給付費については市が権利を取得すること及び市が求償を行う上で必要となる情報提供について同意していただく書類です。
※ 被保険者(被害者)が作成してください。
※ その他、必要に応じて追加資料を提出していただく場合があります。 
提出先
 ・沖縄市役所介護保険課 給付係 (098-939-1212 内線2085・3147)
 
その他
 ・上記の書類が提出され、市による第三者行為求償の要件等の確認後、市から求償事務を委託された沖縄県国民健康保険団体連合会が損害賠償の交渉を行います。なお、事故と介護給付との因果関係等が確認できない場合、求償できないことがあります。
 

関係通知

 ・介護保険最新情報Vol.540 第三者行為の届出義務化等に係る留意事項

 ・介護保険最新情報Vol.541 第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ&Aの改正について



 
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このページは健康福祉部 介護保険課が担当しています。

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TEL:098-939-1212   お問い合せはこちらから(別ウィンドウ)

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