【こども】予防接種時に保護者が同伴できない場合について

お子様が予防接種を受ける際は、保護者の同伴が必要となります。事情により同伴ができない場合は、下記のとおりになります。

なお、16歳以上のお子様については、お子様本人の同意及び予診票の自署(本人)で接種することが可能です。

13歳未満のお子さまの場合

13歳以上から16歳未満のお子さまの場合

13歳未満のお子さまの場合

やむを得えない理由により、保護者が同伴することができない場合は、予防接種を受けるお子様の健康状態を普段よりよく知っている親族等を代理人とし、予防接種に同伴することができます。

その際には委任状が必要となります。

なお、この場合の予診票の保護者署名欄は、同伴した方の署名となります。

委任状

下記のファイルを印刷し、ご使用ください。

• 委任状（PDF：55KB）（別ウィンドウで開きます）

接種当日までの流れ

1. 委任状は、接種当日までに保護者本人が記入してください。
2. 接種当日、同伴する方が親子(母子)健康手帳及び予診票と一緒に委任状を医療機関へ持参してください。
3. 医師から診察および説明を受けた後、接種に同意する場合は、同伴した方が予診票の保護者自署欄に署名し、委任状を提出します。

13歳以上16歳未満のお子さまの場合

13歳以上16歳未満のお子さまに関しては、保護者が同意書の記載事項を理解したうえで保護者自ら同意書に署名することによって、「同伴なし」で予防接種を受けることができます。
なお、予診票にも保護者の署名が必要です。

医療機関へは、同意書と予診票・親子(母子)健康手帳をご提出くだいさい。

同意書

下記のファイルを印刷し、ご使用ください。

• HPVワクチン(子宮頸がん予防)予防接種保護者同意書（PDF：280KB）（別ウィンドウで開きます）（PDF：280KB）（別ウィンドウで開きます）

(※注意※）HPVワクチン接種の予診票について、同伴なしで接種を受ける場合は、お手元にある予診票と異なります。予診票は、同意書ファイルの中にありますので、同意書とともに印刷し、ご使用ください。

 

接種当日までの流れ

1. 接種同意書は、接種日までに保護者本人が記入してください。
2. 接種当日、被接種者が親子(母子)健康手帳及び予診票と一緒に同意書を医療機関へ持参してください。
3. 医師から診察及び説明を受けた後、予診票と同意書を提出します。