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更新日:2022年6月10日

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国民健康保険の給付について

国民健康保険で受けられる給付

国民健康保険では、加入者の疾病、負傷、出産、死亡に対して現物または現金による保険給付を行います。

医療機関で診療を受ける場合は、窓口で必ず国民健康保険被保険者証(保険証)を提示してください。

医療機関窓口での自己負担割合

医療機関窓口での保険証提示により、年齢等に応じて自己負担割合が変わってきます。

自己負担割合
区分 自己負担割合
70歳~74歳 現役並みの所得がある方 3割
上記以外の方 2割
一般(就学児~69歳) 3割
未就学児(6歳に達する以後の最初の3月末まで) 2割

給付の種類と内容、申請に必要なもの

種類 内容 申請に必要なもの
療養費 (1)緊急時(旅行・行楽)等
被保険者が、緊急その他やむを得ない理由により保険証を提示できずに自費で診療を受けた時
(但し、やむを得ない理由について国保課が審査して認めた時)

保険証、診療報酬明細書、領収書、世帯主名義の預金通帳

申請者(世帯主)以外の方が窓口にて申請する場合は申請者(世帯主)の印鑑が必要

(2)治療装具など
医師の指示により治療目的でコルセットなどの装具を装着し、費用を全額自己負担した時

保険証、医師の装着証明書、領収書、世帯主名義の預金通帳

申請者(世帯主)以外の方が窓口にて申請する場合は申請者(世帯主)の印鑑が必要

(3)移送費
負傷、疾病等により移動が困難な方が、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって、移送された時

保険証、医師の意見書、領収書、世帯主名義の預金通帳

申請者(世帯主)以外の方が窓口にて申請する場合は申請者(世帯主)の印鑑が必要

(4)海外渡航時の診療費
海外渡航中に急病などのため診療を受けた時
(但し、国内で認められている医療行為の範囲内)

保険証、パスポート、医師の診療内容明細書と領収明細書※様式あり(いずれも原本と日本語に翻訳されたもの。)、世帯主名義の預金通帳

申請者(世帯主)以外の方が窓口にて申請する場合は申請者(世帯主)の印鑑が必要

(5)はり・きゅうなどの施術代
医師の同意のもと、神経痛・リウマチなど慢性的な疾患について、はり・きゅう師などの施術をうけたとき
療養費(1)と同様に国保課が審査して認めた時、施術が受けられる場合があります。
(6)骨折・脱臼などの施術代
急性などの外傷性の捻挫・骨折・脱臼などについて、柔道整復師の施術を受けたとき
(骨折・脱臼については医師の同意が必要)
療養費(1)と同様に国保課が審査して認めた時、施術が受けられる場合があります。
高額療養費 医療機関で治療を受け、同一の月に1つの病院等に支払った自己負担額が一定額を超えるとき

保険証、領収書、世帯主名義の預金通帳

申請者(世帯主)以外の方が窓口にて申請する場合は申請者(世帯主)の印鑑が必要

高額療養費 ⁽貸付⁾

限度額適用認定証の提示ができず、医療費が高額になり支払が困難である場合に、自己負担限度額を超える分を貸付する制度です。(貸付額は沖縄市から直接医療機関へ支払います。)

 

 

申請書類は窓口へお問い合わせください。
※窓口予約システムにて、来所予約できます。

 予約はこちら(外部サイトへリンク)

出産育児一時金

被保険者に子どもが生まれたとき。出産育児一時金とて、1子につき408,000円が出産した本人に支給されます。
(妊娠85日以上の死産・流産も含まれます。)

産科医療補償制度に加入している医療機関で出産された方は、420,000円の支給になります。
※国内の医療機関以外での出産の場合はお問い合わせください。

保険証、身分証(マイナンバーカード、運転免許証等)、(1)分娩費用明細書、(2)直接支払制度合意文書の控え、(3)産科医療補償制度対象分娩であることを証明する書類(4)出産者名義の預金通帳

 

出産者以外の方が申請する場合、委任状が必要となります。
代理人の場合:上記(1)(2)(3)、委任状、代理人及び出産者の印鑑(スタンプ印は除く)、代理人の身分証(マイナンバーカード、運転免許証等)

葬祭費

被保険者が死亡した時。葬祭を行う方に

50,000円が支給されます。

保険証、身分証(マイナンバーカード、運転免許証等)、喪主名義の預金通帳、喪主であることを確認できる書類(死亡広告欄等)

 

喪主以外の方が申請する場合、委任状が必要となります。

代理人の場合:委任状、代理人の身分証(マイナンバーカード、運転免許証等)、代理人及び喪主の印鑑(スタンプ印は除く)

給付が受けられないもの、制限を受けるものの例

  1. 病気とはみなされないもの
    • 正常な出産
    • 経済上の理由による妊娠中絶
    • 健康診断、予防接種
    • 美容整形、歯列矯正 など
  2. 勤務中、通勤中のケガ
    • 労災保険の適用申請をしてください。
  3. 自己の故意の犯罪行為によるケガ
  4. けんか、泥酔などによる病気やケガ

第三者行為(交通事故等)による受診

交通事故や暴力など第三者から受けた傷害について国保証で受診した場合、本来その費用は加害者が負担すべきものですから、後日その費用の範囲内で加害者に請求することになります。

次の点に注意し、必ず国民健康保険課 第三者行為求償担当まで届け出てください。

  1. 警察に届け出て、「交通事故証明書」又は「被害届書」をもらってください。
  2. 「傷病原因報告書」(PDF:78KB)を国民健康保険課窓口に提出してください。
  3. 示談は、国民健康保険課 第三者行為求償担当と相談の上で行ってください。
  4. 加害者から、既に治療費などを受け取っている場合は、国保証は使えません。保険受診した場合は、治療に要した費用の範囲内で返還していただく事になります。

提出書類

  1. 第三者行為による傷病届出書(エクセル:65KB)
    第三者の行為により治療が必要となったことを届出する書類です。
  2. 交通事故証明書
    交通事故の事実を証明する書類で、自動車安全運転センター 沖縄県事務所【098-840-2822】にて有償発行します。すでに保険会社等がお持ちの場合は、写しでも可です。
  3. 事故発生状況報告書(エクセル:65KB)
    事故の発生場所や発生したときの状況を記載する書類です。
  4. 傷病原因報告書(PDF:78KB)
    傷病の原因及び傷病に至る状況を記載する書類です。
  5. 同意書(エクセル:31KB)
    被保険者(被害者)が第三者(加害者)に対して有する損害賠償請求権のうち、国民健康保険が負担した保険給付費については市が権利を取得すること及び市が求償を行う上で必要となる情報提供について同意していただく書類です。
    ※被保険者(被害者)が作成してください。

その他、必要に応じて追加資料を提出していただく場合があります。

 

上記書類を窓口にて提出の際、窓口予約システムにて来庁時間の事前予約が可能となります。*

 予約はこちら(外部サイトへリンク)

 

問い合わせ・提出先 国民健康保険課 給付係 第三者行為求償担当 まで(内線2111)

お問い合わせ

健康福祉部国民健康保険課 

〒904-8501 沖縄県沖縄市仲宗根町26番1号

電話番号:098-939-1212

ファクス番号:098-934-0896