更新日:2022年3月1日

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高額療養費について

高額療養費の払い戻し

被保険者が医療機関に支払った自己負担額(保険適用内分)が自己負担限度額を超えたときに、申請に基づき払い戻されます。
該当者には、国民健康保険課から高額療養費申請についての手続き案内通知を郵送します。
その後に、1.通知書、2.印鑑(スタンプ印は除く)、3.保険証、4.医療費の領収書、5.世帯主名義の通帳をご持参のうえ、国民健康保険課窓口にて手続きを行ってください。
なお、診療を受けた月から6カ月以上経過しても通知がない場合は、国民健康保険課までご連絡ください。

自己負担額の計算方法

  1. 月の初日から末日までを1カ月として、月ごとに計算します。
  2. 医療機関ごと、さらに入院・外来・歯科別に計算します。
  3. 世帯で同月に同じ医療機関を受診している場合は、個人ごとに計算します。
  4. 自己負担額(保険適用内)が21,000円を超えた場合は、合算(世帯合算)して計算します。
  5. 外来時の薬剤一部負担(保険適用内)は、21,000円以下でも合算の対象ですが、入院時の食事代・差額ベッド代・病衣代・雑費等は保険適用外のため、合算の対象外です。

高額療養費の自己負担限度額

医療機関で支払い後、高額療養費の払い戻しを受けるまでに4カ月以上かかります。
そこで、『限度額適用認定証』を医療機関へ提示することで、医療機関窓口での支払いする医療費を自己負担限度額まででとどめることができます。(保険適用外の差額ベッド代や食事代などは別途負担となります。)

入院中や入院予定がある等、限度額適用認定証が必要な方は国民健康保険課窓口で手続きを行ってください。
なお、自己負担限度額は、総所得金額等により異なります。

70歳未満

適用区分 総所得金額等 保険適用分(月別)

保険適用外

(食事1食あたり)

901万円超 252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
〈140,100円〉
460
600万円超
901万円以下
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
〈93,000円〉
460
210万円超
600万円以下
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
〈44,400円〉
460
210万円以下 57,600
〈44,400円〉
460
住民税非課税 35,400
〈24,600円〉
210
(91日目より160円)

70歳以上75歳未満

適用区分 総所得金額等 保険適用分(月別) 保険適用外
(食事1食あたり)
外来のみ(個人ごと) 入院・外来(世帯ごと)
現役並みⅢ 690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈140,100円〉
460円
現役並みⅡ 380万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈93,000円〉
460円
現役並みⅠ 145万円以上 80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
〈44,400円〉
460
一般 18,000
(144,000円)
57,600円
〈44,400円〉
460
低所得Ⅱ 8,000 24,600 210
(91日目より160円)
低所得Ⅰ 8,000 15,000 100

※70歳以上の方で、適用区分が一般・現役並みⅢの対象者は、保険証を医療機関に提示するだけで自動的に現物給付を受けることができます。(「限度額適用認定証」の申請を行う必要はありません。)
高額多数該当》同一の世帯で、療養のあった月以前の12カ月以内に、すでに高額療養該当とされた月数が4回以上ある場合、4回目からは高額療養費の自己負担額が〈 〉内の金額に引き下げられます。
※適用区分が一般の方の外来(個人ごと)の年間(8月1日~7月31日)の限度額は144,000円となります。
※保険料に滞納があると、限度額適用認定証の交付が出来ませんので、ご注意ください。

高額療養費の貸付

限度額適用認定証の提示ができず、医療費の支払いが高額になった場合は、「高額療養費貸付制度」を利用できることがあります。
効果は限度額適用認定証と同じで、自己負担限度額までを医療機関等へ支払い、差額は沖縄市が医療機関へ支払います。
ただし、補装具代、入院時の差額ベッド代や食事代など、保険適用外については貸付の対象外となります。
また、貸付対象となるのは、原則として医療機関等の支払いが困難な方となりますので、国民健康保険課窓口にてご相談ください。
手続きに必要なもの:1.医療機関へ支払う前の請求書2.保険証3.印鑑(スタンプ印を除く)

特定疾病の自己負担限度額

医療費が高額な治療を継続して長期間受けなければならない疾病で、厚生労働大臣が指定する以下に掲げるものについては、『特定疾病療養受療証』の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することにより、毎月の自己負担限度額が10,000円までとなります。
(ただし、70歳未満の上位所得者の世帯については20,000円までとなります。)

  1. 人工透析が必要な慢性腎不全
  2. 先天性血液凝固因子障害の一部
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

※申請については、特定疾病認定申請書の他に医師の証明書など、要件に該当することを証明するものが必要です。

お問い合わせ

健康福祉部国民健康保険課 

〒904-8501 沖縄県沖縄市仲宗根町26番1号

電話番号:098-939-1212

ファクス番号:098-934-0896