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更新日:2022年3月1日

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【事業所向け】居宅サービス計画作成依頼届出書等

居宅サービス計画作成依頼届出書の新様式について各自ダウンロードしてご活用下さい。
※介護保険最新情報Vol.958(令和3年3月31日)より、居宅サービス計画作成依頼届出書等に同意欄を設けることで、本届出をもって情報開示請求時の同意があると対応する旨の通知が国からありました。しかし、情報開示請求に当たっては、その都度同意を得ていただく必要があります。また、居宅サービス計画作成依頼届出書と情報開示請求書の提出するタイミングが異なることもあり、同意の確認が困難となることがあることから、本市におきましては、令和3年11月より「介護保険要介護認定等情報開示請求書」に同意欄を追加することで対応することとしました。

居宅サービス計画作成依頼届出書等
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ダウンロードはこちら(居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書)(ワード:32KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼(変更)届出書 ダウンロードはこちら(介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼(変更)届出書)(ワード:32KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
(小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護)
ダウンロードはこちら(居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護))(ワード:35KB)
暫定プランについて(令和3年9月追記) ダウンロードはこちら(暫定プランについて(令和3年9月追記))(ワード:112KB)
自己作成・利用票・別表(令和2年7月1日) ダウンロードはこちら(自己作成・利用票・別表(令和2年7月1日))(ワード:180KB)

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