後期高齢者医療特定疾病認定申請書

後期高齢者医療特定疾病療養受療証の申請

後期高齢者医療被保険者

申請に必要なもの：
　1.『後期高齢者医療資格確認書』（ピンク色）
　2.該当疾病の証明書類（下記のいずれか）
　・後期高齢者医療特定疾病療養に関する医師の意見書
　・前保険又は転入前広域連合で発行された特定疾病療養受療証
　・転入前の広域連合で発行された高齢者の医療の確保に関する法律による特定疾病認定証明書
　※代理手続きの場合は代理人の本人確認書類（運転免許証、資格確認書など）も必要です。

申請場所：国民健康保険課　後期高齢医療係7番窓口
担当部署：後期高齢医療係　電話番号：098-030-1212（内線2118・2101）

• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（PDF：140KB）

• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（本人記入例）（PDF：241KB）
• 高齢者医療特定疾病認定申請書（代理人記入例）（PDF：243KB）