後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

資格確認書の任意記載事項申請

後期高齢者医療被保険者

申請に必要なもの：
　1.『後期高齢者医療資格確認書』（ピンク色）
　※代理手続きの場合は代理人の本人確認書類（運転免許証、資格確認書など）も必要です。

申請場所：国民健康保険課　後期高齢医療係7番窓口
担当部署：後期高齢医療係　電話番号：098-030-1212（内線2118・2101）

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF：93KB）

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（本人記入例）（PDF：76KB）
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（代理人記入例）（PDF：77KB）