後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定交付申請書 兼 入院日数届書

申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受ける。
該当するかどうかを事前に担当窓口までお問い合わせの上、ご申請ください。

後期高齢者医療被保険者

申請者は被保険者となります。
申請に必要なもの：後期高齢者医療被保険者証
代理手続きの場合は代理人の本人確認書類も必要です。
後期高齢者医療被保険者証が準備できない場合は、担当部署へお問い合せください。

• 郵送での手続きについてはこちら

申請場所：国民健康保険課　後期高齢医療係⑦番窓口
担当部署：後期高齢医療係　電話番号：098-939-1212（内線2118・2101）

• 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定交付申請書 兼 入院日数届書（PDF：76KB）

• 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定交付申請書 兼 入院日数届書（本人記入例）（PDF：250KB）
• 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定交付申請書 兼 入院日数届書（代理人記入例）（PDF：251KB）