様式第13号(第16条関係)

支給認定証再交付申請書
年　　月　　日　
　沖縄市長（あて）
住　所　　　　　　　　　　　　　
保護者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）

下記の理由により、支給認定証を添付又は失った支給認定証を発見したときは速やかに返還するものとし、
支給認定証の再交付を申請します。

記

児童の氏名及び
生　年　月　日	

　　　年　　　月　　　日生	保護者との続柄		
入所保育施設名	　	
支給認定証番号	　	
再交付の理由	1　破損したため
2　汚損したため
3　紛失したため
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)