様式第12号（第15条関係）

支給認定変更届出書

　　　年　　　月　　　日
沖縄市長（あて）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）

下記のとおり変更したので、支給認定証及び関係書類を添えて届出いたします。
	
入所保育施設名	 
 	支給認定証番号		
児童の氏名
及び生年月日	
　　年　　月　　日生	保護者との続柄　		
変更事項	旧	住所	沖縄市

　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　　）　　　　　　	
		世帯主の氏名		
		児童氏名	　　　　年　　月　　日生	
		保護者氏名	　　　　年　　月　　日生	
	新	住所	沖縄市

電話番号　　　　（　　　　　）　　　　　	
		世帯主の氏名		
		児童氏名	　　　　年　　月　　日生	
		保護者氏名	　　　　年　　月　　日生	
変更の理由		
変更年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
（注意事項）ひとり親家庭になった又は婚姻したときは、利用者負担額が変更になる場合
があります。その際は、支給認定の変更承認申請書も提出してください。