様式第2号(第3条関係)

口頭意見陳述申立書

年　　月　　日

　　退職手当審査会　御中

申立人　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　沖縄市職員の退職手当に関する条例第20条第8項の規定により、口頭で意見を述べたいので、下記のとおり申し立てます。

記

1　職員であった者
氏名	　	
生年月日	　	
退職年月日	　	
申立人との関係	　	

2　受けることとなる処分の概要
処分の種類	(支給制限・返納(納付)命令)	
処分の内容