最終更新日:2019年11月05日
申 請 書 及 び 添 付 書 類 | 様式 | ||
添付書類一覧・確認票 | 確認票 | ||
申請書 | 沖縄市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 | 様式第1号 | |
第1号事業者(訪問型サービスA事業)の指定に係る記載事項 | 付表3 | ||
1 | 申請者の定款、寄附行為等及びその登記簿謄本又は条例等 | ||
2 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1 | |
3 | 資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文 | ||
4 | 管理者経歴書 | 参考様式3 | |
5 | 訪問事業責任者経歴書 | 参考様式4 | |
6 | 事業所の平面図等 | 参考様式5 | |
7 | 外観及び内部の様子がわかる写真 | ||
8 | 運営規程 | ||
9 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式6 | |
10 | 当該申請に係る資産の状況 (決算書(貸借対照表、損益計算書)、資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写し等) |
||
11 | 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 | 参考様式7 | |
12 | 役員名簿 | 参考様式8 | |
13 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙1 | |
14 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2 |
PDFを閲覧・印刷するにはAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerのダウンロードはこちら(別ウィンドウ)から(無償)
このページは健康福祉部 介護保険課が担当しています。
〒904-8501 沖縄県沖縄市仲宗根町26番1号 1F
TEL:098-939-1212 お問い合せはこちらから(別ウィンドウ)
Copyright © Okinawa City. All Rights Reserved.