更新日:2024年3月18日

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障害福祉サービス等の様式一覧

令和6年度障害福祉サービス等報酬改定についてはこちら

1.障害福祉サービス

  1. 契約内容報告書(エクセル:41KB)
  2. 暫定支給決定期間の利用にかかる訓練結果報告書(エクセル:55KB)
  3. 暫定支給決定期間の利用にかかる訓練結果報告書(特別支援学校等在学中に就労移行支援利用の場合)(エクセル:39KB)
  4. 就労継続支援(A型・B型)更新にかかる評価結果報告書(エクセル:17KB)
  5. 就労移行支援、宿泊型自立訓練等(自立訓練、生活訓練)更新にかかる評価結果報告書(エクセル:16KB)
  6. 施設外就労実績報告書(エクセル:67KB)
  7. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(エクセル:16KB)
  8. 障害者自立支援給付費等過誤申立書(介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費・計画相談支援給付費)
  9. 申請内容変更届書(PDF:56KB)
  10. 家賃証明証(ワード:15KB)

2.障害児通所支援

  1. 契約内容報告書(エクセル:43KB)
  2. 放課後等デイサービスの利用年齢の特例に係る事業所意見書(ワード:34KB)
  3. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(エクセル:17KB)
  4. 障害児通所支援等給付費過誤申立書(障害児通所支援給付費・障害児相談支援給付費)
  5. 申請内容変更届出書(PDF:56KB)

3.地域生活支援事業

  1. 電子請求実績記録票(移動支援事業)(エクセル:107KB)
  2. 電子請求実績記録票(日中一時支援事業)(エクセル:50KB)
  1. 地域生活支援事業費請求書(重度身体障がい者等訪問入浴サービス事業)(エクセル:62KB)
  2. 地域生活支援事業費請求書(移動支援事業介護タクシー請求書)(エクセル:105KB)

3-2.地域生活支援事業の登録を受ける場合

  1. 地域生活支援事業の登録にかかる提出書類(ワード:24KB)
  2. 事業者登録申請書(エクセル:90KB)
  3. 確約書(移動支援)(ワード:30KB)
  4. 確約書(日中一時支援)(ワード:30KB)
  5. 確約書(訪問入浴)(ワード:30KB)
  6. 登録にかかる記載事項(エクセル:75KB)
  7. 委任状(ワード:33KB)
  8. 債権者口座登録依頼書(エクセル:23KB)
  9. 使用印鑑届出書(エクセル:1,166KB)
  10. 登録内容変更届出書(ワード:35KB)

4.計画相談支援・障害児相談支援(指定特定相談支援事業所関係)

  1. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(ワード:53KB)
  2. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(ワード:55KB)
  3. サービス等利用計画案・障害時利用支援計画案(エクセル:82KB)
  4. サービス等利用計画・障害児利用支援計画(エクセル:50KB)
  5. モニタリング様式(エクセル:38KB)
  6. 給付調整理由書(ワード:37KB)
  7. 給付調整理由書(介護併給)(ワード:29KB)
  8. セルフプラン様式(ワード:39KB)
  9. セルフプラン様式(エクセル:28KB)
  10. 受給者証返還届出書(PDF:76KB)

4-2.指定特定相談・指定障害児相談支援事業の指定を受ける場合

  1. 指定申請様式(エクセル:130KB)
  2. 変更届(エクセル:25KB)
  3. 廃止届・休止届・再開届(エクセル:19KB)

お問い合わせ

健康福祉部 障がい福祉課 

〒904-8501 沖縄県沖縄市仲宗根町26番1号

電話番号:098-939-1212

ファクス番号:098-939-7739