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地域包括支援センター介護予防支援業務委託 関係書類

最終更新日:2015年04月22日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託事業所の皆様

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係書類について必要な書類をダウンロードしてご活用下さい
1)契約関係書類

○ 現況届
ダウンロードはこちら
○ 機密保持誓約書
ダウンロードはこちら

2)請求関係書類

○ 委託料請求書セット(介護予防支援)
 予防給付サービスを利用する利用者についてはこちらの請求様式で
ダウンロードはこちら
○ 委託料請求書セット(介護予防ケアマネジメント)
 総合事業サービスのみを利用する場合はこちらの請求様式で
ダウンロードはこちら
○ 委任状(委託料請求)
ダウンロードはこちら
○ 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 ダウンロードはこちら

3)介護予防支援ケアマネジメント関係書類

○ 平成28年度 沖縄市版 利用票
ダウンロードはこちら
○ 平成28年度 沖縄市版 提供票(介護予防給付サービス)

※総合事業に移行していない利用者については、介護予防給付サービスを利用することになります。
○通所リハビリ ダウンロードはこちら
○通所介護 ダウンロードはこちら
○訪問介護 ダウンロードはこちら
○福祉用具貸与 ダウンロードはこちら
○ 平成28年度 沖縄市版 提供票(総合事業サービス)

※みなし→県のみなし指定を受けている事業所
※独自 →沖縄市の指定を受けている事業所
 どちらに該当するか迷った場合は高齢福祉課給付係にご確認ください
○訪問介護相当サービス(みなし) ダウンロードはこちら
○訪問介護相当サービス(独自)ダウンロードはこちら
○通所介護相当サービス(みなし) ダウンロードはこちら
○通所介護相当サービス(独自) ダウンロードはこちら
○ 利用者書類チェック表
ダウンロードはこちら
○ 介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果記録票)
ダウンロードはこちら
○ 利用者基本情報
ダウンロードはこちら
○ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表
ダウンロードはこちら
○ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録
ダウンロードはこちら
○ 介護予防ケアプラン(エクセルシート) ダウンロードはこちら
○ 基本チェックリスト(1)基本項目(2)追加項目 基本チェックリスト(1)(2) ダウンロードはこちら
 
○ 事業対象者サービス相談及び結果通知書 ダウンロードはこちら
○ 興味関心チェックシート(参考様式) ダウンロードはこちら
○ 生活行為向上アセスメント①ADL②IADL ①ADL ダウンロードはこちら
②IADL ダウンロードはこちら
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このページは健康福祉部 高齢福祉課が担当しています。

〒904-8501 沖縄県沖縄市仲宗根町26番1号 1F
TEL:098-939-1212   お問い合せはこちらから(別ウィンドウ)

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