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トップページ暮らしの情報高齢者・介護介護保険事業者向け情報 > 【地域密着型サービス事業者向け】 地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

【地域密着型サービス事業者向け】 地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

最終更新日:2016年01月01日

地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

 沖縄市の地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出の手続きは下記のとおりです。
 

提出期限

 ・訪問通所系のサービスについては、加算取得月の前月15日までに届出。
 ・入所系のサービスについては加算取得月の前月末までに市の受理を受ける。

 

必要書類

  介護給付費算定に係る体制等に関する届出には、以下の提出書類が必要です。各様式については下表のとおりです。

 ※変更届出書の「変更があった事項」の欄については、「No.12 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項」の項目番号に〇を付し、「変更の内容」に詳細を記述してください。

(1)全サービス共通(すべてのサービス種類・加算内容について、変更の際は必ず提出をお願いします)
 
①   変更届出書(沖縄市様式第3号)
 体制等に関する届出書(別紙3-2)
 体制等状況一覧表(別紙1-3)


(2)添付書類様式一覧
 
サービス種類 加算内容 添付書類 様式等
認知症対応型
通所介護
時間延長サービス体制加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
入浴介助加算 なし  
個別機能訓練加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
機能訓練指導員の資格者証の写し  
若年性認知症利用者受入加算 なし  
栄養改善体制加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
管理栄養士の資格証の写し  
口腔機能向上体制加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
口腔機能向上サービスを担当する職員の資格証(言語聴覚士・歯科衛生士若しくは看護職員)  
サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算に関する届出書及び算定表 別紙12-9
算定表
勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
(Ⅰ)イ又は(Ⅰ)ロの場合
介護福祉士登録証の写し
 
(Ⅱ)の場合
勤続年数を証する資料
 
 
サービス種類 加算内容 添付書類 様式等
小規模多機能型居宅介護 看護職員配置加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
(Ⅰ)の場合、看護師免許証の写し  
(Ⅱ)の場合、准看護師免許証の写し  
(Ⅲ)の場合、看護職員(看護師・准看護師)免許証の写し  
看取り連携体制加算 看取り期における対応方針を記載した書類
※ 看護職員配置加算(Ⅰ)を算定していること
 
訪問体制強化加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
総合マネジメント体制強化
加算
なし  
サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算に関する届出書及び算定表 別紙12-10
算定表
勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
従業者ごとの個別の研修計画  
利用者に対する情報や留意事項の伝達又は従業者の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している又はすることが確認できる書類(議事録、開催計画等)  
(Ⅰ)イ又は(Ⅰ)ロの場合
介護福祉士登録証の写し
 
(Ⅲ)の場合
勤務年数を証する資料
 
 
サービス種類 加算内容 添付書類 様式等
認知症対応型共同生活介護 夜間支援体制加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
若年性認知症利用者受入加算 なし  
看取り介護加算 なし
※ 医療連携体制加算を算定していること
 
医療連携体制加算 当該認知症対応型共同生活介護事業所の職員として、又は病院等若しくは訪問看護ステーションの連携により、看護師を1名以上確保していることが確認できる書類(雇用契約書及び資格証の写しや、連携に係る契約書の写し等)  
看護師との連絡体制の概要(24時間連絡体制の確保について、連絡方法など)  
重度化した場合の対応に係る指針等の書類  
認知症専門ケア加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)  
(Ⅰ)の場合
①認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
②認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している又はすることがわかる書類(議事録、開催計画等)
 
(Ⅱ)の場合⇒(Ⅰ)の①・②の条件に加えて、
①認知症介護指導者研修の修了証の写し
②介護職員・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画
 
サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算に関する届出書及び算定表 別紙12-11
算定表
勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
(Ⅰ)イ又は(Ⅰ)ロの場合
介護福祉士登録証の写し
 
(Ⅲ)の場合
勤務年数を証する資料
 
 
サービス種類 加算内容 添付書類 様式等
地域密着型
介護老人福
祉施設入所
者生活介護
日常生活継続支援加算 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 別紙12-6
利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの) 参考様式
勤務体制一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
介護福祉士登録証の写し  
看護体制加算 看護体制加算に係る届出書 別紙9-3
看護職員の免許証の写し  
勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること)  
(Ⅱ)の場合
看護師との連携体制の概要(24時間連絡体制の確保について、連絡方法など
 
夜勤職員配置加算 勤務形態一覧表(夜勤時間帯16時間の設定をすること) 別紙7
個別機能訓練加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
専従機能訓練指導員の資格証の写し  
若年性認知症入所者受入加算 なし  
常勤専従医師配置 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
医師免許証の写し  
精神科医師定期的療養指導加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
精神科を担当する医師が定期的に療養指導を行うことが確認できる書類(契約書の写し等)  
障害者生活支援体制加算 利用者名簿(障害の程度の記載があるもの)  
障害者生活支援員の雇用契約書  
栄養マネジメント加算 栄養マネジメントに関する届出書 別紙11
管理栄養士の資格証の写し  
療養食加算 管理栄養士又は栄養士の免許証  
看取り介護体制加算 看取り介護体制に係る届出書 別紙9-4
看護師免許証の写し  
勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
当該地域密着型介護老人福祉施設の職員として、又は病院等若しくは訪問看護ステーションとの連携により、看護職員として24時間連携できる体制が確認できる書類(契約書等)  
看取りに係る指針及び指針を入所者又は家族へ説明し同意を得る際の書類  
看取りに関する職員研修の実施計画
※ 研修日、講師等を記載すること
 
在宅・入所相互利用加算 入所者名簿(介護度、在宅・入所相互利用の有無の記載があるもの)  
認知症専門ケア加算 勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
(Ⅰ)の場合
①認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
②認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している又はすることがわかる書類(議事録、開催計画等)
 
(Ⅱ)の場合⇒(Ⅰ)の①・②の条件に加えて、
①認知症介護指導者研修の修了証の写し
②介護職員・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画
 
サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算に関する届出書及び算定表 別紙12-6
算定表
勤務形態一覧表(常勤・非常勤の別、職種を明記すること) 別紙7
(Ⅰ)イ又は(Ⅰ)ロの場合
介護福祉士登録証の写し
 
(Ⅲ)の場合
勤務年数を証する資料
参考様式
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このページは健康福祉部 高齢福祉課が担当しています。

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