【事業所向け】情報開示依頼時の様式について

情報開示請求とは（令和3年11月変更）

介護サービス計画等を作成する上で、利用者の要介護・要支援認定に係る資料が必要な場合は、資料の交付を請求することができます。

請求書様式等

• 介護保険要介護認定等情報開示請求書（ワード：41KB）
• 介護保険要介護認定等情報開示請求書（記入例）（PDF：124KB）

※請求書に同意書の欄を追加したので、同意書の様式は廃止いたします。

（沖縄市要綱）
沖縄市介護保険要介護認定等の情報開示に関する要綱（ワード：18KB）

情報開示ができない場合

1. 地域包括支援センターの方が要介護の被保険者の情報開示を請求したとき。
   または、居宅介護支援事業所の方が要支援の被保険者の情報開示を請求したとき。
2. 要介護・要支援認定申請時に、本人同意欄に同意がないとき。
   ※「介護保険要介護認定等情報開示請求書」に被保険者の署名による同意があれば、情報開示は可能です。その際、押印は不要です。
3. 要介護・要支援認定申請が却下となったとき。
4. 認定有効期間内に、同一事業所が開示請求を再度行ったとき。

開示請求にあたっての留意点

1. 認定情報は介護サービス計画作成等の目的に沿って、必要な場合に開示するものです。必要な被保険者の資料のみ請求するようにしてください。
2. 介護扶助をご利用の方（被保険者番号がHから始まる番号の方）は保護担当課での申請となります。
3. 請求者の本人確認を行いますので、介護支援専門員証・運転免許証等をご持参・ご提示いただきますようお願いします。
   ※居宅・介護予防サービス計画届出書で利用契約等が確認できない場合（介護保険施設等）、介護保険被保険者証・契約書等の提示をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

資格喪失者の情報開示について（令和3年11月開始）

介護給付に係る請求等の目的で介護保険の資格喪失者の情報開示が必要な場合は、下記の項目のみ情報開示請求することができます。

• 要介護度
• 認定有効期間
• その他（軽度者の例外給付に関して、判断基準となる調査項目）

※介護給付に係る請求等の目的以外での申請は受付できません。また、情報開示は、本人同意がある場合に限りますのでご了承ください。

請求書様式等

• 資格喪失者認定情報開示請求書（ワード：39KB）

（沖縄市要領）
沖縄市介護保険資格喪失者の要介護認定等情報開示事務取扱要領（ワード：16KB）

個人情報の取り扱いについて

認定情報は個人情報となりますので、取扱いにはご注意いただきますようお願いします。
※要綱第7条（開示情報に関する遵守事項等）をご確認ください。